入会申込書（個人：団体）

※ 入会申込日（入会日）(必須)
　☆西暦 年月日 申請

※ 会員種別（希望会員）1つを選択 (必須)
● 101）個人正会員（年会費＝20,000円/年）● 102）個人正会員家族会員（年会費＝16,000円/年）● 103）団体正会員（年会費＝50,000円/年）● 104）団体正会員家族会員（年会費＝16,000円/年）● 201）個人一般会員（年会費＝10,000円/年）● 203）団体一般会員（年会費＝40,000円/年）● 301）個人賛助会員（賛助金＝30,000円/回）● 302）家族賛助会員（賛助金＝60,000円/回）● 303）団体賛助会員（賛助金＝90,000円/回）● 401）個人支援会員（年会費＝ 3,300円/年）● 402）家族支援会員（年会費＝10,000円/年）● 403）団体支援会員（年会費＝10,000円/年）● 40101）寄附支援会員（寄附金＝ 1,000円/回）● 40102）寄附支援会員（寄附金＝ 2,000円/回）● 40103）寄附支援会員（寄附金＝ 3,000円/回）● 40105）寄附支援会員（寄附金＝ 5,000円/回）● 40110）寄附支援会員（寄附金＝10,000円/回）● 40130）寄附支援会員（寄附金＝30,000円/回）● 41105）マンスリー寄附支援会員（寄附金＝ 　500円/月）● 41110）マンスリー寄附支援会員（寄附金＝ 1,000円/月）● 41120）マンスリー寄附支援会員（寄附金＝ 2,000円/月）● 41130）マンスリー寄附支援会員（寄附金＝ 3,000円/月）● 41140）マンスリー寄附支援会員（寄附金＝ 4,000円/月）● 41150）マンスリー寄附支援会員（寄附金＝ 5,000円/月）● 501）個人名誉会員（援助金＝30,000円/回）● 503）団体名誉会員（援助金＝90,000円/回）

※ 年会費入金方法（クレジットカード/銀行送金/郵便振替/現金書留）1つを選択 (必須)
● クレジットカード● 銀行送金● 郵便振替● 現金書留

〇 団体名（会社名）：
※ 団体でご入会の場合は(必須)
　 ☆ 団体で入会（団体名・会社名）

※ ご氏名：漢字 (必須)：（例；日台 太郎）
　☆氏名

※ ご氏名：フリガナ又はローマ字 (必須)：（例；ニッタイ タロウ）
　☆氏名

※ 生年月日 (必須)
　☆西暦 年 月 日 生まれ

※ 現住所：住民票の通りにご記入ください (必須)
　☆郵便番号 　〒‐
　☆都道府県 　　
　☆市区町村　　
　☆丁目・番地 　
　　ビル・マンション名

※ 電話番号：固定電話又は携帯電話 (一つ必須)
　☆電話
　　電話

※ メールアドレス (必須)
☆メールアドレス （半角英数字）

※ ご職業（ご選択ください）
● 会社社長・団体理事長● 会社役員・団体役員● 公務員● 会社員● 自営業● 主婦● ボランティア団体● アルバイト● 学生● 無職● その他

※ 勤務先名（勤務していない場合は「自宅」とご記入ください）
　☆勤務先

※ ご要望・希望内容（無い場合は「特になし」とご記入ください）
　☆ご要望

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